使用原因：

设备名称、型号、数量：

国资编号：

附件名称、数量：

使用时间： 年 月 日 时至 年 月 日 时

本人承诺按时归还设备，并按实验室、学校规定承担一切保管、使用责任，如有损坏、遗失，照价予以赔偿。

借用责任人签字：

年 月 日

指导教师意见：

签字： 年 月 日

实验室意见：

签字： 年 月 日

使用原因：

设备名称、型号、数量：

国资编号：

附件名称、数量：

使用时间： 年 月 日 时至 年 月 日 时

本人承诺按时归还设备，并按实验室、学校规定承担一切保管、使用责任，如有损坏、遗失，照价予以赔偿。

借用责任人签字：

年 月 日

指导教师意见：

签字： 年 月 日

实验室意见：

签字： 年 月 日